Съвременни режими на вентилация. Изкуствена вентилация. Показания за механична вентилация. Видове вентилация Избор на режим на вентилация в зависимост от патологията

PCV (вентилация с контрол на налягането) - вентилацията с контролирано налягане е подобна на режим CMV, а когато тригерът е настроен, е подобна на ACMV. Единствената разлика е, че лекарят трябва да настрои инспираторното налягане, а не DO.

BiPAP (biphasic positive airway pressure) - вентилация с две фази на положително налягане в дихателните пътища. По своето техническо изпълнение този режим на вентилация е подобен на PCV.

Отличителна черта е възможността за независими опити за дишане на височината на вдъхновение (сегмент 2-3 на фиг. 3.5). Така режимът осигурява на пациента по-голяма свобода на дишане. BiPAP се използва при преминаване от PCV към режими на по-асистирана вентилация.

С повишаване на нивото на будност при пациенти с вътречерепен кръвоизлив, агресивността на дихателната поддръжка постепенно намалява и те преминават към спомагателни режими на вентилация.

Основни режими на спомагателна вентилация, Използва се при прехвърляне на пациент към спонтанно дишане

Ориз. 3.6. Крива на налягането в дихателните пътища (Paw), докато пациентът диша в режим SIMV. Редуване на вдишвания с определен дихателен обем (1) (честотата на тези вдишвания се определя от лекаря) и спонтанно дишане на пациента (2).

Ориз. 3.7. Крива на налягането в дихателните пътища (Paw), когато пациентът диша в режим „Поддържане на налягането“. Спонтанно дишане на пациента с лека подкрепа от натиска на всяко вдишване (Psup); CPAP - виж текста.

Ориз. 3.8. Крива на налягането в дихателните пътища (Paw), докато пациентът диша в режим CPAP. Дишане спонтанно, без подкрепа (1).

Пациентът ще диша спонтанно с по-малък обем (напр. 350 ml). Така вентилационният МО на пациента ще бъде 700 ml x 5 + 350 ml x 10 = 7 l. Режимът се използва за обучение на пациентите да дишат самостоятелно. Редуването на собствените опити за дишане на пациента с малък брой задействани вдишвания позволява да се надуят белите дробове с голям DO и да се предотврати ателектаза.

PS (pressure support) - подпомагане на дишането под налягане. Принципът на вдишване в този режим е подобен на PCV, но коренно се различава от него в пълното отсъствие на определени хардуерни инхалации. При превключване в режим PS лекарят дава възможност на пациента да диша сам и задава само лека подкрепа на налягането за собствените опити на пациента за дишане (фиг. 3.7). Например, лекарят определя поддържане на налягането на 10 см воден ъгъл. Изкуство. над нивото на PEEP. Ако пациентът диша с честота 15 вдишвания в минута, тогава всичките му опити ще бъдат задействани и поддържани от инспираторно налягане от 10 см воден ъгъл. Изкуство.

CPAP (continuous positive airway pressure) – спонтанно дишане с постоянно положително налягане в дихателните пътища. Това е най-спомагателният режим на вентилация. Лекарят не установява нито принудително дишане, нито поддържане на налягането (фиг. 3.8). Положителното налягане се създава с помощта на копчето PEEP. Обичайното ниво на CPAP е 8 -10 cmH2O. Изкуство. Наличието на постоянно положително налягане в дихателните пътища улеснява спонтанното дишане на пациента и помага за предотвратяване на ателектаза.

Поради факта, че в спомагателните режими на механична вентилация честотата на принудителното дишане е сведена до минимум или липсва, в случай на тежка брадипнея или апнея при пациента, така нареченият режим на вентилация на апнея е инсталиран на вентилатора. Ако няма самостоятелни опити за дишане от пациента за определен период от време (зададен от лекаря), апаратът започва вентилация в режим CMV с посочените RR и DO.

Режимите на вентилация се определят от метода на превключване от издишване към вдишване, както и от възможността за комбиниране на дихателна поддръжка със спонтанно дишане (Таблица 50-3 и Фиг. 50-1). Повечето съвременни вентилатори позволяват вентилация в няколко режима, а в устройства с микропроцесорно управление тези режими могат да се комбинират.

A. Принудителна вентилация (Контролирана механична вентилация):В този режим устройството превключва от издишване към вдишване след определен период от време. Този период от време определя честотата на инструменталните дишания. Приливният обем, честотата на инструменталните вдишвания и минутният обем на дишането са постоянни, независимо от опитите за самостоятелно вдишване. Не се осигурява спонтанно дишане. Определянето на ограничение на инспираторното налягане предотвратява баротравмата на белите дробове. Препоръчително е да се извърши принудителна вентилация при липса на опити за спонтанно дишане.Ако пациентът е буден и се опитва да диша, тогава е необходимо да се прилагат успокоителни и мускулни релаксанти.

B. Помощно-контролна вентилация:Инсталирането на сензор за налягане в дихателната верига ви позволява да използвате спонтанен опит за вдишване, за да задействате механично вдишване. Чрез регулиране на чувствителността на сензора можете да изберете дълбочината на спонтанното вдишване, необходима за стартиране (по-често се задава стойността на вакуума в дихателната верига). Устройството е настроено на минимално фиксирано

ТАБЛИЦА 50-3.Режими на вентилация

Режим вентилация	Преминаване от вдишване към издишване	Преминаване от издишване към вдишване	Способност за самостоятелно дишане	Възможност за използване за преминаване от механична вентилация към спонтанно дишане
	По обем	По време	Чрез натиск	Надолу по течението	По време	Чрез натиск
Принудителна вентилация	+				+
Асистирана принудителна вентилация	+				+	+
Периодична принудителна вентилация	+				+		+	+
Синхронизирана интермитентна принудителна вентилация	+				+	+	+	+
Вентилация за поддържане на налягането				+		+	+	+
Вентилация с контролирано налягане			+		+
Механична вентилация с гарантиран минутен дихателен обем							+
Вентилация с контролирано налягане с обратно съотношение на вдишване/издишване			+		+
Механична вентилация с периодично намаляване на налягането в дихателните пътища		+			+		+
ВЧ инжекционна вентилация		+			+		+

честота на дишане, но всеки опит за самостоятелно вдишване (вакуумът, създаден от пациента трябва да е не по-малък от посочения) предизвиква механично вдишване. При липса на спонтанни опити за вдишване устройството работи в принудителен режим.

Б. Периодична задължителна вентилация:Този режим позволява спонтанно дишане. Основната физиологична полза е намаляването на средното налягане в дихателните пътища(Таблица 50-4). В допълнение към възможността за самостоятелно дишане през вентилатора е зададен определен брой механични вдишвания (т.е. зададен е минималният гарантиран дихателен обем). Ако зададената честота на механичните вдишвания е висока (10-12/мин), тогава вентилаторът осигурява почти целия минутен обем на дишане. Напротив, ако определената честота на механичните вдишвания е ниска (1-2/мин), тогава вентилаторът осигурява само минимална респираторна подкрепа и по-голямата част от минутния дихателен обем се осигурява от спонтанното дишане на пациента. Честотата на механичните инхалации е избрана по такъв начин, че да се осигури нормално PaCO 2. Този режим е широко разпространен при прехвърляне на пациент от механична вентилация към спонтанно дишане. При синхронизирана интермитентна принудителна вентилация механичното вдишване съвпада, ако е възможно, с началото на спонтанното вдишване. Правилната синхронизация предотвратява налагането на механично вдишване в средата на спонтанното, което води до значително увеличаване на дихателния обем. Ограничаване на в-

Ориз. 50-1.Криви на налягането в дихателните пътища за различни режими на вентилация

ТАБЛИЦА 50-4.Предимства на синхронизираната интермитентна принудителна вентилация

дихателното налягане предпазва белите дробове от баротравма.

Схемата на устройството, осигуряваща периодична принудителна вентилация, осигурява непрекъснато подаване на дихателна смес, която е необходима за независимо дишане в интервалите между механичните вдишвания. Съвременните устройства позволяват синхронизирана интермитентна принудителна вентилация, докато по-старите модели за това трябва да бъдат оборудвани с паралелна верига, система за постоянен поток от дихателна смес или вентил за вдишване, който работи „при поискване“. Независимо от системата, правилното функциониране на направляващите клапани и достатъчните скорости на газовия поток са необходими, за да се предотврати увеличената работа на дишането, особено когато се използва положително крайно експираторно налягане (PEEP).

D. Механична вентилация с гарантиран минутен обем на дишане (задължителна минутна вентилация):Пациентът диша самостоятелно и също получава механични вдишвания; Издишаният минутен обем се следи непрекъснато. Устройството работи по такъв начин, че спонтанните и инструменталните вдишвания добавят към даден минутен обем дишане. Ефективността на този режим за преминаване от механична вентилация към спонтанно дишане предстои да бъде определена.

D. Вентилация за поддържане на налягането; синоним: Вентилация за поддържане на налягането:Използва се вентилация за поддържане на налягането, докато се поддържа спонтанно дишане; тя е предназначена да увеличи дихателния обем, както и да преодолее повишеното съпротивление, причинено от ендотрахеалната тръба, дихателната верига (маркучи, съединители, овлажнител) и апарата (пневматична верига, клапани) . При всеки опит за самостоятелно вдишване устройството издухва в дихателните пътища поток от дихателна смес, чиято обемна скорост е достатъчна за постигане на определеното инспираторно налягане. Когато инспираторният поток намалее до определено ниво, вентилаторът превключва от вдишване към издишване чрез механизъм за отрицателна обратна връзка и налягането в дихателните пътища намалява до първоначалното ниво. Единственият параметър, който може да се настрои, е инспираторното налягане. Дихателната честота се определя от пациента, докато дихателният обем може да варира значително в зависимост от инспираторния поток, механичните свойства на белите дробове и силата на спонтанното вдишване (т.е. създадения вакуум). Ниско ниво на зададено инспираторно налягане (5-15 cm H2O) обикновено е достатъчно, за да се преодолее всяко съпротивление, причинено от дихателния апарат. По-високото ниво на зададено налягане по време на вдишване (20-40 cm воден стълб) представлява пълноценен режим на механична вентилация, изискващ ненарушена централна регулация на дишането и стабилност на механичните свойства на белите дробове. Основното предимство на вентилацията с помощта на налягане е нейната способност да увеличава спонтанния дихателен обем и да намалява работата на дишането на пациента. Този режим се използва при преминаване от механична вентилация към спонтанно дишане.

E. Вентилация с контрол на налягането:В този режим, както при вентилацията с превключване на обема, инспираторният поток намалява с увеличаване на налягането в дихателните пътища и спира, когато се достигне предварително зададен максимум. Основният недостатък на вентилацията с контролирано налягане: дихателният обем не е постоянен, той зависи от съответствието на гръдния кош и белите дробове, зададената дихателна честота и първоначалното налягане в дихателните пътища. Освен това, когато съпротивлението на дихателните пътища се увеличи, инспираторният поток спира дори преди алвеоларното налягане да се повиши до налягането на дихателните пътища.

Ж. Вентилация с обратно съотношение на вдишване/издишване (инверсно съотношение I:E вентилация):При този режим на вентилация съотношението на продължителността на вдишване/издишване надвишава 1:1, като най-често е 2:1. Това се постига по различни начини: поставяне на пауза в края на вдишването; намаляване на максималния инспираторен поток по време на вентилация с превключване на обема; Най-често срещаният метод е да се ограничи инспираторното налягане в комбинация с регулиране на честотата на инструменталните вдишвания и продължителността на вдишването, така че продължителността на вдишването да надвишава продължителността на издишването (Вентилация с контрол на налягането и обратно съотношение на вдишване/издишване).

По време на механична вентилация с обратно съотношение на вдишване/издишване, спонтанен PEEP,тъй като всяко ново вдишване започва преди предишното издишване да е напълно завършено; Въздухът, задържан в белите дробове, увеличава FRC, докато настъпи ново равновесно състояние. Този режим не позволява на пациента да диша самостоятелно и изисква прилагането на високи дози успокоителни и мускулни релаксанти. Ефективността на вентилацията с обратно съотношение на вдишване/издишване за подобряване на оксигенацията при пациенти с намален FRC е същата като тази на PEEP. Както при PEEP, оксигенацията обикновено е право пропорционална на средното налягане в дихателните пътища. Основното предимство на вентилацията с обратно съотношение вдишване/издишване е по-ниското пиково инспираторно налягане. Привържениците на механичната вентилация с обратно съотношение на вдишване / издишване смятат, че в сравнение с PEEP, тя по-ефективно включва алвеолите в газообмена и осигурява по-равномерно разпределение на дихателната смес в белите дробове.

3. Вентилация с периодично намаляване на налягането в дихателните пътища (Airway Pressure Release Ventilation):Този режим улеснява спонтанното дишане при постоянно положително налягане в дихателните пътища. Периодичното намаляване на налягането в дихателните пътища улеснява издишването, което стимулира спонтанното дишане. Така налягането в дихателните пътища намалява при спонтанно вдишване и механично издишване. Параметри, които определят минутния обем на дишането: продължителността на вдишване, издишване, както и периодът на намаляване на налягането в дихателните пътища; дълбочина и честота на спонтанните вдишвания. Първоначални настройки: положително налягане в дихателните пътища 10-12 cmH2O. Изкуство.; продължителност на вдишване 3-5 s; продължителността на издишването е 1,5-2 s. Продължителността на вдъхновението определя честотата на инструменталните вдишвания. Основното предимство на механичната вентилация с периодично намаляване на налягането в дихателните пътища: значително намаляване на риска от циркулаторна депресия и белодробна баротравма. Този режим е добра алтернатива на вентилацията с контролирано налягане с обратно съотношение на вдишване/издишване при решаване на проблеми, причинени от високо пиково инспираторно налягане при пациенти с намален белодробен комплайанс.

I. Високочестотна вентилация:Има три вида ВЧ вентилация. С високочестотна вентилация с положително налягане устройството доставя малък дихателен обем в дихателните пътища със скорост 60-120/мин. HF инжекционна вентилация (HFIV) се извършва с помощта на малка канюла, през която се подава дихателна смес с честота 80-300 / min; въздушният поток, засмукан от газовата струя (ефект на Ber-Nulley), може да увеличи дихателния обем. При ВЧ осцилаторна вентилация специално бутало създава колебателни движения на газовата смес в дихателните пътища с честота 600-3000/мин. Дихателният обем по време на ВЧ вентилация е под анатомичното мъртво пространство и механизмът на обмен на газ не е точно известен; смята се, че може да възникне в резултат на засилена дифузия. Високочестотната вентилация се използва най-често в операционната зала при интервенции на ларинкса, трахеята и бронхите; освен това може да спаси животи в спешни ситуации, когато трахеалната интубация и стандартната механична вентилация са невъзможни (Глава 5). При торакотомия и литотрпсия HFIV вентилацията няма предимства пред стандартните режими на вентилация. В отделението за интензивно лечение високочестотната вентилация е показана за бронхоплеврални и трахеоезофагеални фистули, ако други начини на вентилация са неефективни. Невъзможността за затопляне и овлажняване на дихателната смес по време на HF апаратна вентилация е свързана с риск от определени усложнения. Първоначални настройки за високочестотна вентилация: честота на механичните вдишвания: 100-200/мин, инспираторна фаза 33%, работно налягане 1-2 атм. За да се избегнат грешки, средното налягане в дихателните пътища трябва да се измерва в трахеята в точка най-малко 5 cm дистално от инжектора. Елиминирането на CO 2 е право пропорционално на работното налягане, докато оксигенацията е право пропорционална на средното налягане в дихателните пътища. При високочестотна вентилация с високо работно налягане и фаза на вдишване >40%, може да възникне спонтанен PEEP.

K. Диференциална белодробна вентилация:Този режим се използва при тежко увреждане на един бял дроб, който е резистентен на PEEP. В този случай стандартните режими на вентилация с PEEP могат да влошат смущенията във връзката вентилация/перфузия. Неравномерната вентилация и свръхразтягането на здравия бял дроб влошават хипоксемията и баротравмата. След инсталиране на ендобронхиална тръба с двоен лумен се извършва отделна вентилация на всеки бял дроб с помощта на един или два вентилатора. Когато използвате две устройства, изпълнете временносинхронизиране на апаратните дишания.

Бързият напредък в електрониката и компютърните технологии направи възможно прилагането на по-сложни алгоритми за управление на потока на газовата смес и режимите на вентилация, базирани на тях. Могат да се разграничат две основни направления:

Използването на две нива на положително налягане, което се нарича "BiPAP".
Динамична промяна на параметрите на вентилацията въз основа на обратна връзка.

Има поне пет ситуации, в които се използва този термин:

а) като синоним на комбинацията от CPAP и PS (Respironics). В същото време се настройва нивото на експираторно „E-PAP“ и инспираторно „I-PAP“ налягане в дихателната верига. В допълнение, става възможно периодично, с честота няколко пъти в минута, да се намали експираторното налягане (IMPRV - периодична вентилация с задължително освобождаване на налягането, „Cesar“);

б) като синоним на вентилация с контролирано налягане, когато нивото на CPAP действа като експираторно налягане - "E-PAP", а зададената стойност на инспираторното налягане - "I-PAP".

в) със спонтанно дишане при две различни нива на положително налягане във вентилационния кръг, които се променят на всеки 5-10 s (Drager Evita).

г) като вариант на случая, описан по-горе (в), когато продължителността на високото налягане е сравнително кратка и пациентът диша през по-голямата част от времето при по-ниско налягане, подобно на режима SIMV с контрол на налягането.

e) друга възможност за този случай (c) е вентилация с намаляване на налягането в дихателните пътища или APRV - Airway re Release Ventilation, когато пациентът диша при високо налягане във веригата през повечето време. Отношението към режима на APRV е двусмислено. Редица експериментални проучвания, използващи модела ARDS, показват по-лоши резултати в сравнение с CPAP. В същото време има доказателства за подобрение на съотношението вентилация-перфузия по време на безпрепятствено спонтанно дишане в режим APRV в сравнение с вентилация с поддържане на налягането. Има отделни съобщения за положителния ефект от режима на APRV при различни белодробни патологии.

Режимите на вентилация, базирани на обратна връзка, стават все по-често срещани. Остарелият термин "серво", което всъщност означава обратна връзка, често се използва в тези устройства, където параметрите на вентилацията се променят автоматично в зависимост от състоянието на белите дробове. Във всеки случай е необходимо да се подчертае контролираният параметър и онези промени в характеристиките на дихателния цикъл, които са резултат от обратна връзка.

PRVC (контрол на обема с регулиране на налягането) - режим, който осигурява промяна на дихателния обем в зависимост от стойността на инспираторното налягане. Подобно на вентилацията с контролирано налягане: ограниченият параметър е инспираторното налягане; превключването се извършва според времето. Различава се по това, че операторът задава дихателния обем, а устройството избира инспираторното налягане, необходимо за постигане на този обем въз основа на резултатите от няколко предишни дихателни цикъла (Siemens Servo 300).

Auto flow - подобен на PRVC, но комбиниран с BiPAP - 3-ти тип BiPAP, виж по-горе (Drager Evita Dura). Volume Support е друга модификация на PRVC, характеризираща се с това, че превключването се извършва чрез поток.

Минимална минутна вентилация - режим, който гарантира осигуряването на определената минимална минутна вентилация. Това използва механизми за обратна връзка, подобни на Volume Support (Hamilton Weolar).

Задължителна честотна вентилация - вентилацията с определена честота, напротив, контролира дихателната честота, повишавайки нивото на инспираторното налягане, ако пациентът диша по-бързо.

Задължителна минутна вентилация - режим на вентилация с определена минутна вентилация (да не се бърка с минимална минутна вентилация), регулира честотата на дишане. Когато спонтанното дишане на пациента осигурява адекватно количество минутна вентилация, устройството не добавя задължителни вдишвания - за разлика от SIMV, където зададеният брой задължителни вдишвания остава постоянен (Erica Engstrom).

Proportion Assist Ventilation - пропорционалната допълнителна вентилация е доста сложен режим, при който устройството, при всеки опит за вдишване, въз основа на определяне на потока и дихателния обем, оценява усилието на пациента и задава съответната стойност на инспираторното налягане. Този режим показа по-голям комфорт в сравнение с PCV при здрави доброволци с изкуствено намалено съответствие на дихателната система.

Широката гама от различни режими на вентилация сама по себе си отразява факта, че към днешна дата няма убедителни доказателства за значителни предимства на дадена техника. Разликите в резултатите от лечението могат да бъдат свързани в по-голяма степен с конструктивните характеристики на използваните устройства, отколкото с алгоритъма за управление.

Важно скорошно постижение, което значително улесни избора на параметри и направи механичната вентилация по-удобна, е наблюдението и графичното показване на вентилационните индикатори (поток, налягане и дихателен обем). Това може ясно да се демонстрира в следните примери:

Ориз. 2. Графично показване на вентилационни параметри при пациент с ARDS

Поради рязкото намаляване на белодробния комплайанс се наблюдава високо инспираторно налягане с нисък дихателен обем. Извивка в инспираторната част на кривата на потока (маркирана със стрелка) показва, че вдишването спира преди достигането на максималния дихателен обем. Увеличаването на продължителността на вдишване (следващ цикъл) ви позволява да използвате този резерв и да увеличите ефективността на вентилацията, без да достигате критичното налягане на вдишване.

На фиг. Фигура 2 показва криви, отразяващи динамиката на вентилационните параметри при пациент с ARDS. В този случай сериозен проблем е рязко намаляване на съответствието на белодробната тъкан, високо инспираторно налягане с нисък дихателен обем. Въпреки това, пречупването (посочено със стрелка) в кривата на потока, което е най-информативно по време на вентилация с ограничено налягане, показва, че до началото на следващия дихателен цикъл разширяването на белите дробове все още продължава и има определени резерви от дихателен обем. За да ги използвате, е необходимо да увеличите продължителността на вдъхновението, което е придружено от увеличаване на дихателния обем и ефективността на вентилацията.

Ориз. 3. Графично показване на параметрите на вентилацията при пациент с бронхоспастичен синдром

Поради високото съпротивление на дихателните пътища се развива „феноменът на газовия капан“, който се отразява в експираторната част на кривата на потока под формата на извивка (маркирана със стрелка). Увеличаването на продължителността на издишване чрез намаляване на дихателната честота избягва това, намалява остатъчното налягане в дихателните пътища и увеличава ефективния дихателен обем.

По време на механична вентилация при пациент с обостряне на бронхиална астма и тежък бронхоспазъм (фиг. 3), високото съпротивление на дихателните пътища води до така наречения феномен на газовия капан, когато значителна част от дихателния обем остава в белите дробове в началото на следващото вдъхновение. Това се доказва от извивката в експираторната част на кривата на потока (маркирана със стрелка). В такава ситуация остатъчното налягане в дихателните пътища (auto-PEEP) може да достигне критични стойности, което води до намаляване на ефективността на вентилацията и циркулаторна декомпенсация.

Единственият изход е да се увеличи продължителността на издишването. Това се постига чрез намаляване на дихателната честота и съотношението на вдишване към издишване (I/E).

Ориз. 4. Индикатори за вентилация по време на механична вентилация при пациент с нормално белодробно състояние

Дихателен обем от 12-15 ml/kg се постига при инспираторно налягане, което не надвишава 15 cm воден стълб. Изкуство.

За сравнение, на фиг. Таблица 4 показва съответните показатели за механична вентилация при пациент с нормално белодробно състояние. Дихателен обем от 12-15 ml/kg се постига при инспираторно налягане в рамките на 15 cm воден ъгъл. Изкуство. без значителни промени в дихателната честота и съотношението I/E.

Значителният напредък в патофизиологията на изкуствената вентилация ни позволява да идентифицираме основните начини за намаляване на честотата на усложненията. Проучването на Мрежата за остър респираторен дистрес синдром (ARDSNET) е може би най-важната работа върху механичната вентилация през последното десетилетие. Той е добре организиран и ясно показва, че намаляването на дихателния обем до 6 ml на 1 kg идеално тегло, в сравнение с „обичайните“ 12 ml/kg, е свързано с намалена смъртност и подобрени резултати от лечението. Още по-интересно е наблюдението, че това се случва на фона на умерена хипоксемия. Друг важен аспект се отнася до честотата на дишане. Противно на мнението на някои изследователи, че при ARDS тя трябва да е ниска, групата ARDSNET показа подобрени резултати от лечението със средна дихателна честота от 29 на минута (в сравнение с 1/2 от тази стойност в контролата). Трябва да се обърне внимание на въвеждането на специфичния термин „обемна травма”. Това не е необходимо, тъй като налягането и обемът са тясно свързани. Този неологизъм изглежда е резултат от неразбиране, че връзката между трансалвеоларното и трансторакалното налягане е нелинейна. Измерването на вътреплевралното налягане (или вътреезофагеалното налягане като негов еквивалент) обикновено не е налично в интензивните отделения. Следователно дихателният обем отразява степента на увреждане на белите дробове в по-голяма степен, отколкото налягането във вентилационния кръг. Независимо от терминологията, очевидно е, че преразтягането на алвеолите води до разрушаване на алвеоларно-капилярните мембрани и бързо развитие на възпаление в белодробната тъкан.

=================
Вие четете темата:
Избор на режим на изкуствена вентилация за интензивно лечение на остра дихателна недостатъчност

Съвременни режими на вентилация.

Основен физиологичен ефект изкуствена вентилация, за разлика от акта на спонтанно дишане, е положително налягане в дихателните пътища по време на дихателния цикъл. Положителното налягане има редица предимства при газообмена, включително периферно алвеоларно набиране, повишен функционален остатъчен капацитет, подобрено съотношение вентилация-перфузия и намалено интрапулмонарно маневриране. Отрицателните ефекти включват потенциал за баротравма и респираторно увреждане на белите дробове при използване на големи дихателни обеми или инспираторни налягания и потенциал за намален сърдечен дебит при повишаване на средното интраторакално налягане. Като цяло, известна степен на положителни и отрицателни ефекти на механичната вентилация са общи за всички използвани режими. Тази стойност не е еднаква за различните режими, което се дължи на нивото на положително налягане по време на вдишване.

ПринуденРежимите на контролен режим (CV) и вентилация в помощен/контролен режим (ACV) са циклични, обемни режими, които доставят фиксиран дихателен обем със зададен минимален брой вдишвания и скорост на приливния поток. Опитите за дишане на пациента при първия вариант не са тригери за започване на механично вдишване. При CV вентилаторът не добавя вдишвания въпреки опитите на пациента. Предвид безопасността и комфорта на режимите на асистирана вентилация, CV не трябва да се използва рутинно.

Режим ACVпозволява, по желание на пациента под формата на опити за дишане, да започне допълнително механично вдишване. В зависимост от състоянието на пациента, както и от чувствителността и вида (поток или налягане) на тригера за вдишване, режимът позволява на пациента да създаде свой собствен дихателен ритъм и дихателен обем (с установяване на минимален брой вдишвания като защита система). Употребата на ACV е типична при пациенти с паралитични състояния (използване на мускулни релаксанти или паралитични нервно-мускулни заболявания), изискващи големи количества седация, и такива с трудности при определяне на времето или неспособност за започване на вдишване в PSV или IMV режими. Чрез увеличаване на апаратната дихателна честота, което води до намаляване на броя на спонтанните вдишвания, използвайки режим ACV, е възможно да се намали дихателната работа на пациента. Прекомерното увеличаване на броя на започнатите вдишвания значително увеличава цената на дишането. От друга страна, тригерът за вдишване трябва да е достатъчно чувствителен, за да не води до прекомерно усилие при опити за дишане, което бързо изтощава пациента.

Режим на вентилация с контролиран обем (PRVC).. С този режим е възможно да се ограничи прекалено високото пиково налягане, водещо до свръхразтягане на алвеолите. PCVR създава контролиран, намаляващ инспираторен поток, който ограничава пиковото налягане, но доставя зададения обем, за разлика от вентилацията с контролирано налягане. Струва си да се отбележи, че теоретичните ползи от PCVR не са потвърдени от рандомизирани проучвания за благоприятния ефект на този режим, с изключение на намаляването на пиковото налягане.

Периодична задължителна вентилация (IMV). Режимът IMV е разработен през 70-те години на миналия век с цел да се запази спонтанното дишане на пациента в допълнение към механичното дишане, с предварително определена минимална честота и обем на вдишванията. Първоначално този режим се използва за отвикване на пациента от вентилатора, осигурявайки по-плавен преход в сравнение с класическия метод с използване на Т-адаптери. Версията за синхронизиран режим (SIMV) е проектирана да предотврати наслагването на асистираните дишания върху пика или края на спонтанното вдишване на пациента.

SIMV продължава да се използва широко като режим на отбиване, и има предимството на стъпаловидно намаляване на честотата на инструменталните инхалации и увеличаване на спонтанните. При пациенти с намален комплаянс IMV може да не осигури достатъчно спонтанно вдишване поради силно ограничен респираторен капацитет. При тези условия може да се използва поддържане на налягането, за да се подпомогне всяко дишане на IMV, което значително увеличава спонтанния инспираторен обем и намалява работата на дишането.

Подпомогната вентилация под налягане (PCV). Режимът PSV е разработен през 80-те години като режим за подпомагане на вентилацията. Всяко PSV дишане се инициира от дишащия пациент и се поддържа чрез налягане, с максимален поток по време на инспираторната фаза. Краят на инспираторната подкрепа настъпва, когато собственият инспираторен поток на пациента отслабне под зададеното ниво, инициирайки спонтанно издишване. Това е разликата между принципа на превключване на фазите на вдишване-издишване, регулиран от потока, от регулирането на това превключване по обем (фиг. 60-3). Режимът за поддържане на налягането не предполага предварително зададена честота на дишане, тъй като всяко вдишване трябва да бъде инициирано от пациента. Това прави невъзможно използването на PSV при пациенти с невромускулни заболявания, при използване на мускулни релаксанти и дълбока седация.

ПСВ има малко предимства, включително подобряване на синхронизацията на пациента с устройството, тъй като ритъмът на дишане се задава от самия пациент. PSV може да осигури минимална респираторна подкрепа преди екстубация или значителна (20-40 mmH2O), което означава пълно заместване на дихателната функция на пациента и минимална дихателна работа. Като режим на отбиване, поддържането на налягането може да се използва заедно с режима IMV, както е описано по-горе, или като единичен режим, с постепенно намаляване на поддържащото налягане, което позволява на пациента да поеме повече от работата по дишането. При пациенти с намален респираторен резерв намалените нива на поддържане на налягането могат да доведат до неадекватен минутен обем, което изисква постоянно проследяване на дихателната честота и обем.

Вентилация с превключване на фазите на вдишване-издишване

Вентилация с превключване на фазите на вдишване-издишванепо обем в условията на тежък остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и намален белодробен комплаянс, може да доведе до прекомерни пикови налягания и/или високи инспираторни обеми в някои белодробни сегменти, причинявайки вторично белодробно увреждане, свързано с вентилация. Тези съображения доведоха до по-широко използване на вентилационни режими с превключване по време и контролирано налягане. В този режим на вентилация дихателният обем се доставя с постоянен поток, докато се достигне зададеното налягане. Времето за механично вдишване е предварително зададено и не зависи от потока, както в случая на вентилация с контролирано налягане. Контролът на налягането има предимството на непрекъснато ограничаване на пиковото налягане, независимо от промените в податливостта на белите дробове и гръдния кош или десинхронизацията с вентилатора.

Имайки предвид горното, това е най-много често срещании безопасен режим на вентилация при състояния на белодробно увреждане, придружено от нисък комплаянс, което е характерно за ARDS. PCV обаче не се понася добре от пациенти в съзнание, което често изисква достатъчно ниво на седация.

Вентилация с модифицирана съотношение на дихателната фаза (IRV)) може да бъде опция за вентилация с контролиран обем или налягане, но най-често се използва с PCV. IRV е модерна адаптация на предишна практика за удължаване на фазата на вдишване, което води до повишен остатъчен функционален белодробен капацитет и подобрен газообмен при някои пациенти. Традиционната механична вентилация, използваща съотношение вдишване-издишване 1:2 или 1:1,2, предполага относително дълга фаза на издишване, което значително намалява средното налягане в дихателните пътища. При IRV съотношението на фазите обикновено е между 1,1:1 и 2:1, което може да се постигне чрез относително бърз инспираторен поток и намаляването му, за да се поддържа постигнатото налягане на инспираторната фаза.

Има два ефекта при използване на IRV: а) удължаването на инспираторното време води до повишаване на средното налягане в дихателните пътища и отварянето на маргиналните алвеоли се постига при използване на висок PEEP; б) при по-тежко увреждане на дихателните пътища, в резултат на перибронхиално стесняване на лумена на крайните отдели, при всяко вдишване се наблюдава бавно изравняване на вътребелодробното налягане, което води до неравномерна алвеоларна вентилация. Тази неравномерност може да причини намалена алвеоларна перфузия с увеличен интрапулмонален шунт. При внимателно използване на IRV могат да се появят въздушни капани, създаващи вътрешен или autoPEEP, със селективно повишаване на интраалвеоларното налягане в такива затворени кухини. Този ефект може да бъде комбиниран с повишено шунтиране и оксигенация. Вътрешният PEEP трябва да се измерва често поради потенциала за алвеоларно свръхразтягане и свързано с вторична вентилация белодробно увреждане.

Въпреки привлекателноствъзможността за създаване на селективен PEEP по време на IRV, остава въпросът дали този ефект добавя нещо ново извън простия ефект на повишаване на средното налягане в дихателните пътища. Проучвания като Lessard предполагат, че вентилацията с контролирано налягане може да се използва за ограничаване на пиковото инспираторно налягане и няма значителна полза от PCV или PCIRV спрямо конвенционалната обемна вентилация с добавяне на PEEP при пациенти с остра дихателна недостатъчност. Тази гледна точка е доразвита от Shanholtz и Brower, които поставят под съмнение използването на IRV при лечението на ARDS.

Вентилация за освобождаване на налягането (APRV)

В основата ГПРе режим на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP). Кратък период на по-ниско налягане позволява CO2 да бъде отстранен от белите дробове. Пациентът е в състояние да диша самостоятелно по време на целия механичен цикъл на дишане. Теоретичните предимства на APRV включват по-ниско налягане в дихателните пътища и минутна вентилация, мобилизиране на колабирали алвеоли, повишен комфорт на пациента със спонтанно дишане и минимални хемодинамични ефекти. Тъй като пациентът запазва способността си да диша самостоятелно благодарение на отворената експираторна клапа, този режим се понася лесно от пациенти, отбити от седация или които имат положителна динамика след травматично увреждане на мозъка. Ранното започване на този режим води до подобряване на хемодинамиката и мобилизиране на алвеолите. Освен това има научни доказателства, че поддържането на спонтанно дишане при даден режим на вентилация намалява нуждата от седация.

Съдържание

Ако дишането е нарушено, на пациента се прилага изкуствена вентилация или механична вентилация. Използва се за поддържане на живота, когато пациентът не може да диша сам или когато лежи на операционната маса под анестезия, която причинява недостиг на кислород. Има няколко вида механична вентилация - от обикновена ръчна до апаратна. Почти всеки може да се справи с първия, докато вторият изисква разбиране на дизайна и правилата за използване на медицинско оборудване.

Какво е изкуствена вентилация

В медицината механичната вентилация се отнася до изкуственото инжектиране на въздух в белите дробове, за да се осигури обмен на газ между околната среда и алвеолите. Изкуствената вентилация може да се използва като мярка за реанимация, когато човек има сериозни проблеми със спонтанното дишане или като средство за защита срещу липса на кислород. Последното състояние възниква по време на анестезия или спонтанни заболявания.

Формите на изкуствена вентилация са апаратни и директни. Първият използва газова смес за дишане, която се изпомпва в белите дробове от устройство през ендотрахеална тръба. Директното включва ритмично компресиране и разширяване на белите дробове, за да се осигури пасивно вдишване и издишване без използване на устройство. Ако се използва "електрически бял дроб", мускулите се стимулират чрез импулс.

Показания за механична вентилация

Има показания за изкуствена вентилация и поддържане на нормална белодробна функция:

внезапно спиране на кръвообращението;
механична асфиксия на дишането;
наранявания на гърдите и мозъка;
остро отравяне;
рязко понижаване на кръвното налягане;
кардиогенен шок;
астматичен пристъп.

След операция

Ендотрахеалната тръба на устройството за изкуствена вентилация се вкарва в белите дробове на пациента в операционната зала или след доставяне от нея в интензивното отделение или отделението за наблюдение на състоянието на пациента след анестезия. Целите и целите на необходимостта от механична вентилация след операция са:

елиминиране на кашляне на храчки и секрети от белите дробове, което намалява честотата на инфекциозни усложнения;
намаляване на необходимостта от подкрепа на сърдечно-съдовата система, намаляване на риска от тромбоза на долните дълбоки вени;
създаване на условия за хранене чрез сонда за намаляване на случаите на стомашно-чревно разстройство и връщане на нормалната перисталтика;
намаляване на отрицателния ефект върху скелетната мускулатура след продължително действие на анестетици;
бързо нормализиране на умствените функции, нормализиране на съня и будността.

За пневмония

Ако пациентът развие тежка пневмония, това бързо води до развитие на остра дихателна недостатъчност. Показания за използване на изкуствена вентилация при това заболяване са:

нарушения на съзнанието и психиката;
намаляване на кръвното налягане до критично ниво;
периодично дишане повече от 40 пъти в минута.

Изкуствената вентилация се извършва в ранните стадии на заболяването, за да се увеличи ефективността и да се намали рискът от смърт. Механичната вентилация продължава 10-14 дни, трахеостомията се извършва 3-4 часа след поставянето на тръбата. Ако пневмонията е масивна, тя се извършва с положително крайно експираторно налягане (PEEP), за да се подобри разпределението на белите дробове и да се намали венозното шунтиране. Наред с апаратната вентилация се провежда и интензивна антибиотична терапия.

За инсулт

Свързването на вентилатор при лечение на инсулт се счита за рехабилитационна мярка за пациента и се предписва, когато е показано:

вътрешно кървене;
белодробно увреждане;
патология в областта на дихателната функция;
кома.

По време на исхемичен или хеморагичен пристъп се наблюдава затруднено дишане, което се възстановява с вентилатор, за да се нормализират загубените мозъчни функции и да се осигурят на клетките достатъчно кислород. Изкуствени бели дробове се поставят при инсулт до две седмици. През това време острия период на заболяването се променя и мозъчният оток намалява. Трябва да се отървете от механичната вентилация възможно най-рано.

Видове вентилация

Съвременните методи за изкуствена вентилация са разделени на две условни групи. Простите се използват в спешни случаи, а хардуерните се използват в болнична обстановка. Първите могат да се използват, когато човек няма спонтанно дишане, има остро развитие на нарушения на дихателния ритъм или патологичен режим. Простите методи включват:

Уста в уста или уста в нос– главата на пострадалия се накланя назад до максималното ниво, отваря се входът на ларинкса и коренът на езика се измества. Лицето, което провежда процедурата, стои отстрани, стиска крилата на носа на пациента с ръка, навеждайки главата му назад, а с другата ръка държи устата му. Поемайки дълбоко въздух, спасителят притиска плътно устните си към устата или носа на пациента и издишва рязко и енергично. Пациентът трябва да издиша поради еластичността на белите дробове и гръдната кост. В същото време се извършва сърдечен масаж.
Използване на чанта S-duct или Reuben. Преди употреба дихателните пътища на пациента трябва да бъдат освободени и след това маската трябва да се притисне плътно.

Режими на вентилация в интензивно лечение

Устройството за изкуствено дишане се използва в интензивното лечение и се отнася до механичния метод на вентилация. Състои се от респиратор и ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. За възрастни и деца се използват различни устройства, които се различават по размера на поставеното устройство и регулируемата честота на дишане. Хардуерната вентилация се извършва във високочестотен режим (повече от 60 цикъла в минута), за да се намали дихателният обем, да се намали налягането в белите дробове, да се адаптира пациента към респиратора и да се улесни притока на кръв към сърцето.

Методи

Високочестотната изкуствена вентилация се разделя на три метода, използвани от съвременните лекари:

обемен– характеризира се с дихателна честота 80-100 в минута;
колебателен– 600-3600 в минута с вибрация на непрекъснат или прекъсващ поток;
струя– 100-300 в минута, е най-популярният, при който кислород или смес от газове се инжектира в дихателните пътища с помощта на игла или тънък катетър; други варианти са ендотрахеална тръба, трахеостомия, катетър през носа или кожата .

В допълнение към разглежданите методи, които се различават по честотата на дишане, режимите на вентилация се разграничават според вида на използваното устройство:

Автоматичен– дишането на пациента е напълно потиснато от фармакологични лекарства. Пациентът диша напълно, използвайки компресия.
Помощни– поддържа се дишането на човека и се подава газ при опит за вдишване.
Периодично принудително– използва се при преминаване от механична вентилация към спонтанно дишане. Постепенното намаляване на честотата на изкуствените дишания принуждава пациента да диша сам.
С PEEP– при него вътребелодробното налягане остава положително спрямо атмосферното. Това позволява по-добро разпределение на въздуха в белите дробове и премахва подуването.
Електрическа стимулация на диафрагмата– осъществява се чрез външни иглени електроди, които дразнят нервите на диафрагмата и я карат да се съкращава ритмично.

Вентилатор

В отделението за интензивно лечение или следоперативното отделение се използва вентилатор. Това медицинско оборудване е необходимо за подаване на газова смес от кислород и сух въздух към белите дробове. Използва се принудителен режим за насищане на клетките и кръвта с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото. Колко вида вентилатори има:

според вида на използваното оборудване– ендотрахеална тръба, маска;
според използвания работен алгоритъм– ръчни, механични, с невроконтролирана вентилация;
според възрастта– за деца, възрастни, новородени;
чрез задвижване– пневмомеханични, електронни, ръчни;
по уговорка– общи, специални;
според прилаганата площ– интензивно отделение, реанимация, следоперативно отделение, анестезиология, новородени.

Техника за изкуствена вентилация

Лекарите използват вентилатори за извършване на изкуствена вентилация. След преглед на пациента лекарят определя честотата и дълбочината на вдишванията и избира газовата смес. Газовете за непрекъснато дишане се подават през маркуч, свързан към ендотрахеална тръба; устройството регулира и контролира състава на сместа. Ако се използва маска, която покрива носа и устата, устройството е оборудвано с алармена система, която уведомява за нарушение на дихателния процес. За дългосрочна вентилация ендотрахеалната тръба се вкарва в отвора през предната стена на трахеята.

Проблеми по време на изкуствена вентилация

След инсталирането на устройството за изкуствена вентилация и по време на неговата работа могат да възникнат проблеми:

Наличието на борба на пациента с вентилатора. За да се коригира, се елиминира хипоксията, проверява се позицията на поставената ендотрахеална тръба и самото оборудване.
Десинхронизация с респиратор. Води до спад на дихателния обем и неадекватна вентилация. Причините се считат за кашлица, задържане на дъха, белодробни патологии, спазми в бронхите и неправилно инсталирано устройство.
Високо налягане в дихателните пътища. Причините са: нарушение на целостта на тръбата, бронхоспазми, белодробен оток, хипоксия.

Отбиване от механична вентилация

Използването на механична вентилация може да бъде придружено от наранявания поради високо кръвно налягане, пневмония, намалена сърдечна функция и други усложнения. Поради това е важно да спрете механичната вентилация възможно най-бързо, като вземете предвид клиничната ситуация. Индикацията за отбиване е положителна динамика на възстановяване със следните показатели:

възстановяване на дишането с честота под 35 в минута;
минутна вентилация намалена до 10 ml/kg или по-малко;
пациентът няма треска или инфекция, или апнея;
кръвните показатели са стабилни.

Преди да отбиете от респиратора, проверете остатъците от мускулната блокада и намалете дозата на успокоителните до минимум. Разграничават се следните режими на отбиване от изкуствена вентилация:

Спонтанен дихателен тест – временно изключване на апарата;
синхронизиране със собствения опит за вдишване;
Поддържане на налягането – устройството улавя всички опити за вдишване.

Ако пациентът проявява следните симптоми, той не може да бъде изключен от изкуствена вентилация:

безпокойство;
хронична болка;
конвулсии;
диспнея;
намален дихателен обем;
тахикардия;
високо кръвно налягане.

Последствия

След използване на вентилатор или друг метод за изкуствена вентилация са възможни нежелани реакции:

бронхит, рани от залежаване на бронхиалната лигавица;
пневмония, кървене;
намаляване на налягането;
внезапен сърдечен арест;
уролитиаза (на снимката);
психични разстройства;
белодробен оток.

Усложнения

При използване на специално устройство или продължителна терапия с него не могат да бъдат изключени опасни усложнения на механичната вентилация:

влошаване на състоянието на пациента;
загуба на спонтанно дишане;
пневмоторакс - натрупване на течност и въздух в плевралната кухина;
компресия на белите дробове;
приплъзване на тръбата в бронхите с образуване на рана.

Видео

внимание!Информацията, представена в статията, е само за информационни цели. Материалите в статията не насърчават самолечение. Само квалифициран лекар може да постави диагноза и да даде препоръки за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на конкретен пациент.

Открихте грешка в текста? Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще поправим всичко!